پایش پتانسیلهای برانگیخته شامل پتانسیلهایی که توسط پوست و بافتهای عمقی ایجاد میشود (SSEP)، پتانسیلهای برانگیخته شنوایی ساقه مغز (BAEP) پتانسیلهای برانگیخته حرکتی (MEP) و پتانسیلهای برانگیخته بینایی (VEP) میشود. از الکترومایوگرافی (EMG) نیز به طور گستردهای در عمل جراحی استفاده میشود. الکترود انسفالوگرافی (EEG) از روی پوست سر برای تحلیل SSEP، BAEP و VEP به کار گرفته میشود. EEG از روی پوست سر میتواند فعالیت مغزی را در طی جراحی کاروتید یا عروقی، پایش نماید علاوه بر آن، EEG ثبت شده از سطح نرم شامه (ECoG)، به جراح در طی عمل صرع برای مشخص نمودن حواشی نقاط برش و پایش در هنگام تحریک الکتریکی مغز در هنگام نگاشت فعالیت فشری کمک مینماید. اما در حین پایش الکتروفیزیولوژیک در حین عمل چالشهایی وجود دارد؛ وجود وسایل الکترومغناطیسی در اتاق عمل و این مسأله که استفاده از داروهای بیهوشی بر روی سیگنالها تأثیر میگذارد و نتیجه مثبت را تغییر میدهد.
● تاریخچه
اولین بار در سال ۱۹۳۵ توسط "فورستر" (forester) و "آلتر برنگر" (Altern berger)، EEG در حین عمل پایش شد. در اواخر دهه ۱۹۳۰ تا ۱۹۵۰ این روش توسط "هربرت جاسپر" (Herbert Josper) "ویلدر پنفیلد" (Wilder Penfield) با استفاده از (ECoG) برای محلیابی و درمان جراحی صرع توسعه یافت.
آنها همچنین نگاشت فعالیت قشری را با دقت به وسیله تحریک الکتریکی مستقیم انجام دادند.
اولین SSEP توسط "داوسون" (Dawson) در ۱۹۴۷ ثبت شد. درک دیگر پتانسیلهای برانگیخته شامل آنهایی که توسط فعالیت حرکتی و تحریکهای دیداری و شنوایی ایجاد میشود. پس از آن انجام گرفت. در ۱۹۷۸ اولین استفاده حین عمل از BAEP گزارش داد. از آن زمان تاکنون پیشرفتهای زیر در روشهای ثبت صورت گرفته است:
- تقویتکنندههای تفاضلی بهبودیافته با ترانزیستورها و مدارهای مجتمع،
- کوچک شدن اندازه تجهیزات و در نتیجه آن امکان استفاده وسیعتر از آنها،
- روشهای متوسطگیری سیگنال جهت ثبت سیگنالهای کوچک در زمینه الکتریکی بزرگ و فیلترسازیهای مختلف تحلیل طیف.
● الکترومایوگرافی
EMG که ثبت حاصل از فعالیت ماهیچههاست، یک نشانگر غیرمستقیم عملکرد اعصاب است. عملاً EMG را از هر ماهیچهای میتوان ثبت نمود اما معمولاً از صورت، زبان با بافت عضلانی اسفنکتر گلو انجام میشود. EMG به صورت مداوم با یک تقویتکننده با نویز کم ثبت میشود.
ثبتها به صورت دیداری نمایش داده میشود و در مواردی فیدبک شنیداری نیز توسط یک بلندگو فراهم میشود. تغییرات فعالیت الکتریکی ماهیچه را بدین صورت میتوان شنید. این نکته را باید در نظر داشت که فعالیت EMG جهت تشخیص آسیب اعصاب کافی نیست و استفاده از تحریک الکتریکی مستقیم و پتانسیلهای برانگیخته EMG میتواند تشخیص را قطعی سازد.
● پتانسیلهای برانگیخته حسی
این پتانسیلها با تحریک اعصاب محیطی که معمولاً الکتریکی است ایجاد و به وسیله الکترودهای پوستی سطح سر ثبت میشود. به علت داخل سیگنال EEG، جهت بهبود نرخ سیگنال به نویز، متوسطگیری لازم است.هنگام استفاده در حین عمل، عصب مدیان مچ دست، معمولترین نقطه برای تحریک جهت پایش قسمت بالای بدن است. در مورد اندام تحتانی تحریک عصب مربوط به استخوان پشت قوزک پاست متداول است.
جهت ثبت از الکترودهای سوزنی که بر روی پوست سر یا سرویکال نخاع قرار میگیرد، استفاده میشود. نکته مهمی که باید در نظر گرفته شود، نویز برق شهر (۵۰ یا ۶۰ هرتز) است که باید با روشهایی از قبیل شیلد کردن به حداقل برسد. دامنه، شکل و تأخیر حاصلهای در پاسخ به تحریکها، همه معنیدارند و پایش میشوند. البته اثر داروهای بیهوشی نیز نباید نادیده گرفته شود.
● پتانسیلهای برانگیخته شنوایی ساقه مغز
این پتانسیلها، پاسخهای قشری به تحریک شنوایی را ثبت میکند که بدین وسیله پایش عملکرد تمام مسیر شنوایی شامل اعصاب خاص آن، ساقه مغز و قشر مغزی میسر میشود.
این سیگنال توسط کلیکهای شنوایی در گوش، پدید میآید. پاسخها ازروی پوست جمجمه به صورت EEG استاندارد ثبت میشود. بهترین پاسخها از الکترودهای نزدیک گوش حاصل میشود. کلیکهای شنوایی به صورت الگوهای تکرارشونده با فرکانس ۱۱ هرتز فرستاده میشود. تأخیر و جابهجایی در شکل موجهای حاصل حتماً باید به جراح اطلاع داده شود.
● پتانسیلهای برانگیخته بینایی
از این پتانسیلها در زمانی که تومور در منطقهای قرار دارد که ممکن است برداشتن آن و آسیب به بافتهای اطرافش، روی بنیایی تأثیر گذارد، استفاده میشود. تحریک بینایی به وسیله خاموش و روشن کردن یکسری دیود نورانی ایجاد میشود و سپس پاسخ توسط الکترودهای روی پوست سر ثبت میشود.لازم است متوسطگیری و دیگر روشهای کاهش نویز بر روی سیگنال انجام گیرد. تغییر در تأخیرها و دامنه شکل موج باید مورد توجه قرار گیرد.
● EEG و ثبت مستقیم فعالیت مغزی
EEG حین عمل با ۲۰-۱۰ الکترود و در ۳۲-۸ کانال به صورت دوقطبی ثبت میشود. البته نیاز است ملاحظاتی به دلیل استفاده از دستگاه در داخل اتاق عمل در نظر گرفته شود. چون پایش فعالیت بتا مورد نظر است، به فیلترهای بالاتر از ۳۵ هرتز نیاز است. جهت حذف نویز برق شهر نیز به یک فیلتر notch با فرکانس ۵۰ یا ۶۰ هرتز نیز مورد نیاز است.
تغییر در عمق بیهوشی، باعث تغییر EEG می شود ضمن اینکه بر روی فشار خون سیستمیک و جریان خون مغزی نیز تأثیر دارد که این تغییرات فوراً باید در EEG، معیار مناسبی در تغییرات جریان خون مغزی است. ثبت مستقیم فعالیت مغزی با استفاده از کتان آغشته به سالین یا الکترودهای کربنی گوی مانند با سیمهای قابل انعطاف در یک قاب فیکس بر روی جمجمه یا استیل stainless یا الکترودهای گرد پلاتینیوم که داخل سالین قرار گرفته است (مشابه آنچه در ثبتهای طولانی مدت به کار میرود) صورت میگیرد. ثبت سیگنال توسط یک دستگاه EEG استاندارد صورت میگیرد. زمانهای طولانی و شارژ و تیزی کمتر در اسپایکهای سیگنال لازم است مورد توجه قرار گیرد.
هنگام استفاده در حین عمل، عصب مدیان مچ دست، معمولترین نقطه برای تحریک جهت پایش قسمت بالای بدن است.پایش سیگنالهای حیاتی و پتانسیل های برانگیخته در اتاق عمل پایش فیزیولوژی اعصاب در حین عمل جراحی جهت حداقل رسانی آسیب به اعصاب از طریق عملگرهای اعمال شده حین عمل جراحی انجام میشود. هدف این مانیتورینگ، مشخص کردن تغییرات در عملکرد مغز، نخاع و اعصاب محیطی قبل از آسیب غیرقابل بازگشت به آنهاست. پایش حین عمل جهت مشخص نمودن ساختار آناتومیک شامل اعصاب محیطی و قشر حسی که به جراح در حین عمل کمک میرساند نیز بسیار کارآمد است.
نظر شما